|
Domingo, 22 de Dezembro de 2024, 11:14:30
|
| DADOS DO VEÍCULO |
| Ano de Fabricação* |
Ano do Modelo* |
Qual o Modelo do Seu Veículo?* |
|
* |
* |
* |
| |
|
|
| O Veículo é 0KM?* |
Data de Saída da Concessionária |
|
|
* |
** |
|
| |
|
|
| Combustível do Veículo* |
|
* |
|
|
|
|
| Você já Possui o Veículo?* |
Placa* |
UF da Placa* |
|
* |
* |
* |
| |
|
|
| Chassi |
|
|
|
* |
|
| *Os dados de placa e chassi não são obrigatórios, porém, se informados, poderão contribuir de forma a reduzir o custo do seguro* |
| |
| |
| DADOS DO SEGURADO |
| Nome Completo* |
E-mail* |
CPF* |
|
* |
** |
** |
| |
|
|
| Telefone Residencial com DDD |
Telefone Celular com DDD* |
CEP Residencial* |
|
** |
** |
** |
| |
|
|
| Estado Civil* |
Data de Nascimento* |
|
|
* |
** |
|
| |
|
|
| Sexo* |
Informe o(s) Banco(s) em que o Segurado Possui Conta Separados por Vírgula* |
|
* |
* |
| |
| Tipo do Seguro* |
|
|
|
* |
|
|
| * Se você selecionou a opção "Renovação", favor de peencher os campos a baixo em cinza* |
| |
| Seguradora Atual |
Classe de Bônus |
|
* |
* |
| |
| Número Apólice Atual |
Codigo C.I |
|
* |
* |
| |
| Data de Vencimento do Seu Seguro Atual |
O Motorista Principal é o Mesmo da Apólice Anterior?? |
|
** |
* |
| |
| O Segurado é Proprietário do Veículo*? |
|
|
|
* |
|
|
| * Se você selecionou a opção "Não", favor de peencher os campos a baixo em cinza* |
| |
| Nome Completo do Proprietário |
CPF do Proprietário |
Sexo do Proprietário |
|
* |
** |
* |
| |
|
|
| Estado Civil do Proprietário |
Data de Nascimento do Proprietário |
|
|
* |
** |
|
| |
|
|
| Qual a Relação do Proprietário Com o Segurado? |
|
* |
| |
| |
| SOBRE O USO DO VEÍCULO |
| Qual o uso do Veículo?* |
Reside em?* |
|
* |
* |
| |
| Profissão do Principal Condutor* |
|
* |
| |
| Estaciona em garagem na residência ou em estacionamento protegido?* |
Reside e trabalha no mesmo município?* |
|
* |
* |
| |
|
|
| Há pessoa(s) residente(s) com o principal condutor na faixa etária de 18 a 25 anos que possui veículo?* |
|
* |
| |
|
| Usa para ir e voltar do trabalho?* |
Estaciona em garagem no trabalho ou em estacionamento protegido?* |
|
* |
* |
| |
|
| Usa para ir e voltar da escola/faculdade?* |
Estaciona em garagem na escola/faculdade ou em estacionamento protegido?* |
|
* |
* |
| |
|
| Se além desse veículo o segurado possuir outros em sua residência, informe a quantidade* |
|
* |
| |
| Quantidade de KM percorridos diariamente* |
|
** |
| |
| |
| SOBRE OS CONDUTORES |
| Existem residentes e/ou dependentes com idade entre 17 e 28 anos? |
|
* |
| * Se você selecionou a opção "Sim e utilizam veículo somente 1x p/ semana" ou "Sim mas não utilizam o veículo", favor de peencher os campos a baixo em cinza* |
| |
| Qual a Data de Nascimento? |
Sexo |
|
** |
* |
| |
| |
| CONDUTOR PRINCIPAL |
| Qual a sua Relação com o Segurado? |
|
* |
| * Se você selecionou a opção "Cônjuge/Companheiro(a)", "Filho(a)/Enteado(a)", "Pai/Mãe" ou "Outros" favor de peencher os campos a baixo em cinza* |
| |
| Nome do Condutor |
CPF |
Data de Nascimento do Condutor |
|
* |
** |
** |
| |
|
|
| |
Sexo do Condutor |
Estado Civil |
| |
* |
* |
|
|
